Disturbios del estado ácido-básico en el paciente crítico: [revisión] / Acid-base disturbances in critically ill patients: [review]

El entendimiento actual de la fisiología ácido-base considera que todos los cambios en la sangre, en el pH, en la salud y en la enfermedad ocurren a través de cambios en 3 variables: (a) Dióxido de carbono (CO2), (b) concentración relativa de electrolitos y (c) concentración de ácidos débiles. Los disturbios del medio interno y ácido-base generan alteraciones a 3 niveles: a) Daño directo del disturbio a nivel multiorgánico (b) Respuesta compensatoria ante el disturbio generado que puede ser adecuada o incompleta (c) Alteración funcional de la células del sistema inmune. Clásicamente se emplea la ecuación Henderson-Hasselbalch para la clasificación de los desórdenes ácido-base en respiratorio (CO2 anormal) y metabólico (Bicarbonato anormal) y el cálculo del ôanión gapõ pero esta última ecuación de equilibrio asume una concentración de albúmina y fosfato muy cerca a lo normal, condición que no aplica necesariamente en la mayoría de los pacientes críticos por lo que el anión gap debe ser corregido. El modelo de Stewart propone que el pH varía en función a 3 variables independientes: la diferencia de iones fuertes (DIF), Ácidos débiles no volátiles (Atot) y pCO2. Así el mérito de esta aproximación es fusionar el estado ácido-base con los cambios en los electrolitos en una misma interpretación. El tratamiento de los disturbios ácido-base en el paciente crítico se centra en la detección precoz de los mismos mediante un enfoque integral que involucre tanto la teoría clásica como la teoría de Stewart de manera que se logre obtener el manejo de la causa de fondo.

The current understanding of acid-base physiology states that all changes in the blood, pH, as well as variations in a healthy state and during disease occur through changes in 3 variables: (a) Carbon dioxide (CO2), (b) electrolyte relative concentration, and (c) weak acid concentration. Internal milieu and acid-base disturbances generate alterations in three areas: a) direct damage in multiple organs and systems, (b) a compensatory response to the disturbance, which may be suitable or incomplete, and (c) functional alterations in immune cells. The classically used Henderson-Hasselbalch equation for the classification of acid-base disorders in respiratory (abnormal CO2) and metabolic (abnormal bicarbonate) and for the ôanion gapõ calculation, but this equilibrium equation assumes that albumin and phosphate concentrations are very close to normal, a condition that is not necessarily certain in most critically ill patients, so the anion gap must be corrected. The StewartÆs model proposes that pH varies according to 3 independent variables: the strong ion difference (DIF), non-volatile weak acids (Atot), and pCO2. Consequently, the merit of this approach is to merge acid-base status and electrolyte changes in a single interpretation. Therapy of acid-base disturbances in critically ill patients is focused on early detection of such conditions, using a comprehensive approach involving both the classical theory and StewartÆs theory so that adequate management of the underlying condition may be achieved.

Morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en ventilación mecánica no invasiva en el Servicio de Cuidados Intensivos Generales de Adultos del Hospital Nacional Cayetano Heredia, 2007-2008 / Morbidity and mortality of patients with acute respiratory failure undergoing non-invasive mechanical ventilation in the Adult Intensive Care Unit in Hospital Nacional Cayetano Heredia, 2007-2008

Introducción: La vetilación mecánica no invasiva es una técnica de ventilación con una interfase ventilador - paciente a través de una máscara nasal o facial. Esto reduce la morbimortalidad asociada a la ventilación mecánica convencional asociadas a entubación endotraqueal y sedación relajación del paciente. Objetivos: Evaluar la morbilidad y mortalidad de los pacientes en ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en el Servicio de Cuidados Intensivos Generales (SCIG) del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), junio 2007 - mayo 2008. Material y método: La información se obtuvo de los archivos del SCIG de junio 2007 a mayo 2008. Se registró las variables fisiológicas al inicio y final de VMNI y se definió éxito y fracaso en VMNI. Los pacientes fueron manejados de forma individualizada según la guía de manejo de VMNI del SCIG del HNCH. Resultados: En un año de estudio se tuvo 30 pacientes en VMNI. La edad promedio de los pacientes fue 49,7 +/- 21; el 63,3% fueron mujeres, al inicio de la VMNI el score APACHE II fue 12,7 +/- 5,6, el SOFA: 4,3 +/- 2,2; el 66,7% presentó comorbilidades, de ellos 33,3% tuvo insuficiencia cardiaca; 23 (76,6%) pacientes tuvieron insuficiencia respiratoria tipo 1. De ellos, el edema agudo de pulmón y neumonía severa fueron las causas más frecuentes; una paciente (3,3%) insuficiencia respiratoria tipo 2; 6 pacientes (20,1%) insuficiencia respiratoria tipo 1 y 2. Se encontró diferencia significativa al final de la VMNI en los siguientes parámetros: disminución del trabajo respiratorio (p: 0,001); disminución de la frecuencia respiratoria (p: 0,004); disminución de la frecuencia cardiaca (p: 0,002); disminución de la presión arterial sistólica (p:0,016); reducción del requerimiento de Fi02 (p: 0,001) y aumento del Pa02/Fi02 (p: 0,001). El fracaso a la VMNI estuvo relacionado con menor Glasgow (p: 0,03), uso de inotrópicos (p: 0,01)...

Introduction: noninvasive mechanical ventilation is a technique with a fan interface - patient through a nasal or facial mask. This reduces the morbidity associated with conventional mechanical ventilation associated with endotracheal intubation and sedation of the patient relaxation. Objectives: To assess morbidity and mortality of patients undergoing non-invasive mechanical ventilation (NIMV), in the General Intensive Care Unit (GICU) of Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) from June 2007 to May 2008. Material and method: We obtained data from the GICU files from June 2007 to May 2008. We recorded physiological values when beginning and finishing NIMV and we defined success and failure when using NIMV. Results: During the one-year study, 30 patients required NIMV, their average age was 49.7 +/- 2 years, and 63.3% were women. When NIMV was started, APACHE II score was 12.7 +/- 5.6, and the SOFA score was: 4.3 +/- 2.2; 66.7% of patients presented with co-morbidities; of them, 33.3% had heart failure; 23 (76.6%) had type 1 failure respiratory, and of them, acute pulmonary edema and severe pneumonia were the most frequent causes; one patient (3.3%) had type Ii respiratory failure; 6 patients (20.1%) had both types 1 and 2 respiratory failure. We found significant differences at the end of NIMV in the following parameters: decrease of respiratory workload (p: 0.001), decreased respiratory rate (p: 0.004), decreased cardiac rate (p: 0.002), reduced systolic blood pressure (p: 0.016), reduced Fi02 requirement (p: 0.001) and increased Pa02/Fi02 rate (p: 0.001). Failure when using NIMV was related to having a lower Glasgow score (p: 0.03), with the use of inotropic substances during or after NIMV was started (p: 0.01), and a high Fi02 requirement when starting NIMV (p: 0.006)...

Factores de riesgo para el fracaso del tratamiento antituberculoso totalmente supervisado / Factors of risk for the failure of the processing antituberculoso totally supervised

Objetivo: determinar los factores de riesgo en pacientes con tuberculosis pulmonar que fracasaron al tratamiento antituberculoso totalmente supervisado por el Programa de Control de Tuberculosis (PCT). pacientes y métodos: estudio caso-control (26 casos y 78 controles). Caso fue aquel que fracasó al tratamiento antituberculoso, presentando persistencia de cultivo positivo en el cuarto mes de tratamiento o reaparición de cultivo positivo luego de negativizar. Control fue aquel que se curó. Todos fueron registrados en el PCT de ocho Centros de Salud de Lima Norte. Se evaluó edad, sexo baciloscopia, anormalidades radiográficas, antecedente de contacto de alto riesgo intervalo libre de enfermedad, morbilidad, consumo de alcohol, tabaquismo, tiempo de enfermedad, disnea, fiebre, pérdida de peso, síntomas depresivos y cumplimiento de tratamiento. resultados: se encontró cuatro factores de riesgo asociados con la condición de fracaso: edad menor 32 (OR igual 14,5 p igual 0,008) antecedente de contacto con un paciente con tuberculosis "de alto riesgo" (OR igual 9, p igual 0,02) Conclusiones: El fracaso al tratamiento antituberculoso puede ser predecible. Se encontró factores de riesgo que intervinieron independientemente en la condición de fracaso al tratamiento: edad menor 32 años, persistencia de disnea, baciloscopia de esputo positiva al segundo mes de tratamiento en pacientes sin antecedente de tuberculosis y el antecedente de contacto de alto riesgo.